Dossier santé

1. Comment est organisé le système de santé en France ?
Il est réparti entre l'hôpital public et la médecine dite « de ville », les médecins libéraux qui exercent en cabinet privé. La majorité des consultations médicales est effectuée par les médecins libéraux (332,1 millions en 2016 contre seulement 37,8 consultations externes à l’hôpital). C’est donc le secteur privé qui est prépondérant à hauteur de 89 %. Ainsi, la santé est un énorme marché, source de milliards d’euros de profits.

2. L'hôpital, c’est forcément le secteur « public » ?
Pas uniquement. En 2018, les établissements hospitaliers publics représentent 45 %; le secteur privé se répartissant entre les établissements dits d’intérêt collectif (22 %), qui sont des associations loi 1901, des établissements gérés par des mutuelles et des organismes de sécurité-sociale ou des fondations ; et les établissements privés à but lucratif (33 %). C’est par rapport à de nombreux pays un secteur public hospitalier très important même si ses règles de gestion sont de plus en plus calquées sur celles du secteur privé depuis 2003.

3. À quand remonte l'hôpital public ?
Comme pour la Sécurité sociale (voir notre précédent dossier), c’est lors des lois sociales de 1928 et 1930 que l’hôpital public commence à exister et qu’il s’ouvre à toutes les classes sociales (avant l'hôpital, c’est pour les pauvres et c’est plus un lieu d’enfermement qu’un établissement médical). C’est sous la pression de la lutte des classes, dans un pays en ruine, avec la naissance de la Sécurité sociale en 1945, que les moyens d’une véritable politique publique de santé sont créés et que l’hôpital public peut se développer. En 1958, plusieurs ordonnances lient l’hôpital public à l’université, gage de qualité et d’excellence pour le secteur public hospitalier qui se voit associé à la recherche en médecine.Enfin en 1970, la loi Boulin assoit la main-mise de l’État sur l’hôpital : si l’accès de tous à une médecine de grande qualité est mis en avant, cette loi instaure pour la première fois une carte sanitaire ; en réalité, la planification ne vaut que pour le secteur hospitalier public car, bien que prévu initialement, le secteur médical libéral échappe à la contrainte et la liberté d’installation des médecins libéraux est maintenue.

4. Les attaques contre l'hôpital public ont-elles commencé dès 1970 ?
Oui et non, s’il est vrai que l’État entend régenter l’hôpital, en 1970 il accompagne encore son expansion et son organisation. C’est ainsi que la loi de 1970 consacre le rôle central de l'hôpital public : autour de lui sont créées les urgences médicales avec la création des SMUR (Structures Mobiles d’Urgence et de Réanimation, qui sont des services hospitaliers) et des SAMU (Services d’Aide Médicale d’Urgence, qui assurent la régulation et la prise en charge sanitaire de victimes). On dit que le système de santé publique français est alors « hospitalo-centré ».De 1948 à 1982, certains parlent « d’âge d’or » de l'hôpital public : investissements massifs, emprunts souvent financés par la Caisse de dépôts, de nombreux établissements voient le jour. Les chiffres de l'économiste Jean-Paul Domin sont éloquents : « Le nombre de personnes admises à l’hôpital passe de 1,5 million en 1948 à 6 millions en 1978 ; le nombre de médecins pour 100 lits, de 3 en 1965 à 10 en 1980 ; le nombre de lits hospitaliers, de 350 000 en 1961 à 440 000 en 1979. »¹

5. De quand date la première grande attaque contre l'hôpital public ?
Elle date du premier septennat de François Mitterrand et elle a pour caractéristique d’avoir été menée par un ministre de la Santé issu du Parti Communiste Français, Jack Ralite. La Sécurité sociale finançait jusqu’alors les soins à l’hôpital en tant que de besoin selon le nombre de malades hospitalisés. En 1979, Raymond Barre interdit à la Sécurité sociale de financer le déficit et de verser des crédits supplémentaires. En 1983, loin de revenir sur la politique du précédent pouvoir, le gouvernement Mitterrand-Mauroy-Ralite change la logique du système, auparavant fondé sur le besoin des patients et le remplace par un système fondé sur le « budget global » versé par la Sécurité sociale, indépassable et défini en fonction des objectifs d’économies fixés par l’État : l’asphyxie financière des hôpitaux commence.Pire, le patient est mis à contribution : lui est imposé le « forfait journalier hospitalier », créé par la loi du 9 janvier 1983, censé correspondre aux frais d’hébergement et d’entretien à l’hôpital. En réalité, il s’agit d’une attaque frontale contre le salaire différé dont les cotisations financent déjà les soins à l’hôpital. En 1983, le gouvernement expliquait que la mise en œuvre de ce forfait était une mesure « d’économie de gestion » visant à « l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale » par « la maîtrise de la dépense hospitalière ». Son montant était de vingt francs (3,05 €) ; il est aujourd’hui de 20 euros ! Enfin, dernière « innovation » du gouvernement socialiste et des ministres communistes Anicet le Pors (Fonction publique), Charles Fiterman (Transports) et Jack Ralite (Santé), les lois de décentralisation de 1982-1983 qui démembrent la fonction publique de l’État, la seule à exister jusqu’alors. Ces lois instaurent deux nouvelles fonctions publiques au rabais, territoriale et hospitalière, dont les statuts mettent fin au principe de séparation du grade et de l’emploi et ouvrent la possibilité statutaire de licenciement (la « perte d’emploi ») en cas de suppression de postes !

6. Quelles ont été les autres attaques contre l’hôpital public ?
Depuis, près de 40 ans, elles n'ont pas cessé ! Certaines ont directement ciblé l'hôpital public, d'autres visant plus largement la Sécurité sociale ont eu un impact important sur l'hôpital !

• en 1990, face à l'asphyxie financière des hôpitaux, créée par l’État lui-même depuis 1983, un double financement est proposé (en partie Sécurité sociale, en partie par des capitaux privés). C’est ainsi que de nombreux services de l'hôpital sont privatisés (nettoyage, cuisines, blanchissage).
• en 1990, la contribution sociale généralisée (CSG) de Rocard est instituée pour financer la santé et contribue à démembrer la Sécurité sociale.
• en 1991, la loi Evin-Durieux a pour but la suppression massive du nombre de lits à l'hôpital. Pour cela, la gestion des hôpitaux est régionalisée via les Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire (SROS) quinquennaux qui imposent la fermeture de nombreux services de maternité, d'urgences.
• en 1992, la loi Teulade impose la « maîtrise des dépenses de santé » : les soins sont rationnés en fonction d’objectifs nationaux de dépenses. Non content d’avoir encadré les différentes professions de santé, l’État, en instituant le PMSI (projet de médicalisation des systèmes d'information) souhaite introduire des « références par pathologie » afin de limiter la liberté de prescription des médecins hospitaliers. Des coûts moyens par acte sont définis qu’il ne faut plus dépasser !
• en 1994, la loi Veil instaure l'autonomie des branches de la Sécurité sociale, c'est une nouvelle attaque contre la Sécurité sociale.
• en 1996, le plan Juppé. Suite à la mobilisation de novembre-décembre 1995, le gouvernement recule mais procède néanmoins à de nombreuses réformes : le Parlement s'empare du budget de la Sécurité sociale, l’étatisation est en route ; le financement et l'activité des hôpitaux sont régionalisées par la création des Agences Régionales d’hospitalisation (ARH) avec toujours dans le viseur la suppression de lits et de services (chaque établissement hospitalier doit signer un contrat d’objectifs) ; la médecine de ville doit être contrôlée (quotas, sanctions...) et l'augmentation des dépenses ne pas dépasser un seuil défini d'augmentation annuelle ;
• en 2003, la loi Mattéi. Face à l'asphyxie financière des hôpitaux, le financement public-privé est encouragé : développement des bails emphythéotiques et des constructions par le privé (partenariat public-privé - PPP) ;
• ordonnance de 2005 : tarification à l'acte (T2A)² qui privilégie les recettes sur les dépenses, les résultats sur les moyens. Chaque pathologie a une « cote » déterminant le montant du remboursement que l'hôpital recevra de la Sécurité sociale. A des fins de rentabilité, l'hôpital est incité ainsi à sélectionner les patients et les pathologies les mieux « cotées », comme c'est la pratique dans les cliniques à but lucratif !
• en 2009, la loi Hôpital « Patient, Santé et Territoire » dite loi Bachelot : création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention) ; mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) afin de faciliter les « coopérations » de l’hôpital public avec le secteur privé (cliniques...) ; on ne parle plus de service public mais de missions de service public.
• en 2014-2015, la loi de modernisation du système de santé dite loi Touraine : dans la continuité de la loi Bachelot pour ce qui est du rôle des ARS et des GHT.

7. L’État, un rempart contre la rentabilisation de l’hôpital public ?
Face aux besoins immenses de la population à la fin de la Seconde guerre mondiale, l’État a investi dans de grands hôpitaux, a associé l’université et l’hôpital pour le bénéfice du plus grand nombre. Mais dès la fin des années 1970, c’est la logique économique qu’impose l'État. Celui-ci, à partir de 1983, établit des plafonds de dépenses à ne pas dépasser et fait contribuer le patient (forfait hospitalier). La régionalisation de la santé suit à la même logique : les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), les agences régionales d’hospitalisation (ARH) puis les agences régionales de santé (ARS) imposent les fermetures de lits, de services, d’hôpitaux, les suppressions de personnel. Aux ordres, technocrates et hauts-fonctionnaires organisent la débâcle puis gèrent la pénurie au détriment de la santé de la population, des personnels, Dans les années 2000, un cap est franchi : il ne s’agit plus d’être économe mais d’être rentable à l’instar du privé. À ce jeu-là, l’hôpital public est à coup sûr perdant : il est impossible d’être rentable tout en maintenant un service public pour tous ! Endetté, affaibli, asphyxié, l’hôpital public maltraite ses personnels et ses patients. Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage !

8. Quelles sont les conséquences concrètes de cette politique ?
Les chiffres parlent d’eux-mêmes : on est passé en France de 11,10 lits pour 1 000 habitants en 1979-81 à 6 lits pour 1 000 habitants en 2017, soit une baisse de 46 % en 37 ans ! Sur la période 1982 à 2017, 213 033 lits ont été supprimés ! Sur la période de 2003 à 2017, la DREES elle-même décompte la suppression de 68 553 lits.L'argument du « virage ambulatoire » est régulièrement avancé pour justifier cette baisse drastique : on n’hospitalise plus ; on opère dans la journée. Si le bien-être du patient est mis en avant pour justifier ce virage, la réalité est tout autre : on renvoie trop tôt les malades chez eux ! Avec toutes les conséquences que cela peut avoir en termes de suivi et de coût démultiplié pour les malades qui n'ont d’autre recours que de faire appel au secteur libéral (médecins, infirmières, kinésithérapeutes...)En quarante ans, deux maternités sur 3 ont été fermées ! De nombreux hôpitaux petits ou grands, des services entiers ont fermé parce qu’ils ne font pas assez d'actes et seraient dangereux … en fait parce qu’ils ne sont assez rentables dans la nouvelle logique concurrentielle de la santé. Le nombre total d'hôpitaux publics a baissé de 7 % entre 2013 et 2017 : 95 sites ont fermé ! Sans parler des services d’urgences qui ferment les uns après les autres (Saint-Nazaire, Grenoble)…

9. La situation des services d’urgences est-elle l’expression de la crise de l’hôpital public ?
Les services d’urgences cristallisent toutes les attaques faites à la santé publique depuis 40 ans : leur saturation révèle l'ampleur du désastre ! Le nombre de passages dans les services aux urgences a en effet doublé entre 1996 et 2016 (de 10,6 à 21 millions) pour une seule et unique raison : la faillite du système de médecine libérale dont on rappelle qu’elle représente 89 % des consultations. A mesure que le chômage, la précarité et la pauvreté ont explosé tant dans les campagnes que dans les villes ; à mesure que la Sécurité sociale a été attaquée ; à mesure que les dispensaires municipaux ont été liquidés ; une majorité des patients ne trouvent plus de médecins généralistes ou spécialistes pour les soigner dans un délai ou à une distance raisonnables en raison du numerus clausus et de l’absence d’obligation d’installation dans les déserts médicaux ! Cette situation a encore été aggravée par le changement du système des gardes les week-ends et les jours fériés : après la canicule de l’été 2003, le ministre de la Santé Mattéi a rendu facultative la garde pour les médecins libéraux alors qu’elle était jusque-là obligatoire en raison du Code de déontologie médicale. C’est le SAMU qui centralise et assure désormais le secrétariat des trop peu nombreux médecins libéraux de garde. En définitive, les services d’urgence sont engorgés : ils sont souvent les premiers et seuls recours à disposition de la population pauvre ou victime des déserts médicaux. Ils le sont d’autant plus qu’il faut attendre les lits disponibles en raison de leur nombre réduit à la portion congrue (voir question précédente) et qu’il manque environ 10 000 postes d’aides-soignants, infirmiers, brancardiers, médecins et personnels d’accueil pour s’occuper correctement des malades aux urgences.

10. L’incurie et l’impréparation de l’État face à l’épidémie du COVID-19, comme la pénurie de masques, ont-elles un rapport avec cette politique ?
Bien sûr, depuis la fin des années 90, l’OMS recommande la planification pandémique. En France, une structure ad hoc est créée en 2007 : l’Établissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires, l’EPRUS. Dans le cadre de l’épidémie de H1N1 en 2009-2010, des stocks stratégiques de masques sont constitués et confiés à l’EPRUS : en 2011, on dénombre près d’un milliard de masques chirurgicaux et plus de 700 millions de masques FFP2. Début 2020, il n’y a plus que 80 millions de masques chirurgicaux et zéro masque FFP2. Pour des raisons de coût, les gouvernements successifs, dès 2009, réduisent les subventions de l’État et de l’Assurance maladie : entre 2007 et 2015, elles sont divisées par 10. En 2013, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, décide de supprimer la gestion des stocks stratégiques par l’EPRUS et transfère cette compétence aux employeurs, privés ou publics. Et pour finir la loi du 26 janvier 2016 dissout l’EPRUS et avec lui la compétence publique en matière de prévention et de gestion des crises sanitaires ! Rappelons les précédents scandales sanitaires : le sang contaminé, la vache folle, la canicule… et tout ça, pour des raisons de coût ! Parce que des ministres, coupables et responsables, sont capables de dire comme Georgina Dufoix, la ministre en charge lors de l’affaire du sang contaminé : « la santé, ça n’a pas de prix, mais ça a un coût »

11. Le bilan du COVID-19 en France est-il lié à la politique mise en œuvre depuis 40 ans ?
Oui, comment expliquer autrement le bilan en nombre de morts de la 6ème puissance économique mondiale ? Comment expliquer la grande différence avec l’Allemagne, pays voisin ? Au 11 juillet 2020, 30 004 décès en France qui compte 67 millions d'habitants alors que l'Allemagne, pays de 83 millions d'habitants, ne totalise « que » 9130 décès ! Les différences : les lits, les respirateurs, les masques et équipements de protection ! Particulièrement les lits de réanimation : 34 lits pour 100 000 habitants en Allemagne et seulement 11,6 lits pour 100 000 habitants en France ! Et pour finir, en Allemagne, une politique systématique de tests pour tous, symptomatiques ou non-symptomatiques a été mise en place !« Ils comptent les sous, nous compterons les morts » avaient prévenu les personnels soignants en grève, en manifestations, en lutte permanente depuis plus de deux ans dans l’indifférence coupable des bureaucraties et fédérations syndicales. La population a été propulsée sans arme par Macron et son gouvernement en première ligne d’une crise sanitaire aux conséquences inconnues. Nos aîné.e.s résidant en EHPAD ont été parmi les plus nombreuses victimes de l’incurie et des mensonges de Macron. Responsables et coupables ! La colère populaire est si forte qu’en plus de la mission d’enquête parlementaire (dont il n’y a rien à attendre) qui a commencé ses travaux le 16 juin 2020 par l’audition de Jérôme Salomon, directeur général de la Santé, 86 plaintes ont été déposées par des victimes, des particuliers et des professionnels de santé, devant la Cour de Justice de la République. Sont notamment visés par ces plaintes le premier ministre, Édouard Philippe, ainsi que les ministres de la Santé Olivier Véran et sa prédécesseure, Agnès Buzyn. Quand le personnel hospitalier réclame des emplois, des moyens, des budgets, des augmentations de salaires, Macron répond médailles du mérite, primes inégalitaires. Et si cela ne suffit pas, ce sera gaz lacrymogène, coups de matraques et violences policières, comme lors de la journée de grève et de manifestations du 16 juin 2020. Pour Macron, des négociations sont ouvertes, le « Ségur de la Santé », comité Théodule dont la présidence a été confiée à Nicole Notat, ex-secrétaire générale de la CFDT, la même qui a soutenu le plan Juppé en 1995. Un aveu ! Applaudis tous les soirs à 20h00, présentés comme des héros, les personnels hospitaliers continuent à souffrir des mêmes maux, des mêmes violences qu’avant la crise. A l'avant-garde de la crise, les personnels hospitaliers sont à l'unisson avec toute la population qui est exposée aux mêmes maux, aux mêmes violences.

Isabelle Foucher
11 juillet 2020

1. Jean-Paul Domin, Une histoire économique de l’hôpital (XIXe-XXe siècles), Une analyse rétrospective du développement hospitalier (1945-2009) , tome 2. La Documentation française, 2013.

2. L'un des plus fervents promoteurs de la tarification à l'acte (T2A) n'est autre que le nouveau premier ministre, Jean Castex, directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la Santé de 2004 à 2006.

La Commune exige un plan d’urgence pour l’hôpital public qui passe notamment par :

• l'abrogation de toutes les lois de destruction de l'hôpital public promulguées depuis 40 ans, la dissolution des structures chargées de mettre en œuvre la politique de liquidation ;
• l'arrêt immédiat de toute suppression de lit, de poste et de service hospitalier ;
• le renforcement de l'hôpital public et la création de maisons de retraite publiques, dotés des moyens budgétaires d'investissement et de fonctionnement et des effectifs pour que toutes et tous puissent bénéficier gratuitement des meilleurs soins ;
• la revalorisation immédiate, a minima de 300 euros nets, pour tous les salarié.e,s de l'hôpital (soit un point d'indice à 6 euros pour compenser la perte de 27% du pouvoir d'achat en 20 ans) ;
  
• la création des lits hospitaliers nécessaires à un accueil de tous les patient.e.s ;
• la création de 100 000 emplois pour l'hôpital, de 200 000 emplois nécessaires dans les EHPAD ;
• la titularisation de tous les salarié.e.s précaires ;
• l'annulation de la dette des hôpitaux publics ;
• la création d'une structure publique chargée de coordonner la lutte contre les épidémies (achats de masques, de blouses, d'appareils ; tests ; vaccins...)